Éliminer l'utilisation dangereuse d'abréviations
L’ISMP Canada, le Conseil canadien d’agrément des services de santé (CCASS), l’Institut canadien sur la sécurité des patients (ICSP) entreprendront des initiatives conjointes pour éliminer l’utilisation dangereuse d’abréviations, de symboles et des inscriptions numériques dans le milieu de la santé afin d’améliorer la sécurité des patients canadiens.
L’utilisation de certaines abréviations, symboles et inscriptions numériques a été identifiée comme une cause sous-jacente de certains accidents graves, voire mortels, liés à la médication. Les trois exemples ci-dessous permettent d’illustrer des abréviations utilisées couramment qui ont été impliquées dans des accidents liés à la médication déclarés à l’ISMP Canada.
L’utilisation d’abréviations pour les noms de médicaments augmente la probabilité de confusion entre les médicaments d’apparence et à consonance semblables. Dans cet exemple, même si l’ordonnance «morphine» a été communiquée verbalement, la pratique répandue d’abréger les noms de médicaments (par exemple, «morph» pour «morphine») a été trouvée comme étant un des facteurs contributifs à un accident fatal où de l’hydromorphone a été administré à la place de la morphine. Cet exemple met aussi l’accent sur l’emploi d’une écriture lisible par les professionnels.
Le «u» représentant le terme «unités», et qui a été souvent mal interprété comme étant «0» (zéro), peut mener à un accident de dosage de dix fois la dose prévue. Dans ce cas-ci, le terme «6u» a été mal interprété comme étant «60» et le patient a reçu 60 unités d’insuline régulière (à courte action). Il est à noter que l’insuline a été identifiée comme étant le médicament le plus couramment déclaré pour avoir causé des préjudices dans la banque de données des déclarations volontaires d’accidents liés à la médication de l’ISMP Canada.
Dans ce troisième exemple, une perfusion d’octréotide a été administrée à 25 mL/h au lieu du 5 mL/h prévu. Peu importe qu’il soit manuscrit ou généré par ordinateur, le symbole «@» peut être lu comme un «2» ou un «5», menant à des surdoses substantielles de médicaments.