NUMÉRO 4
Ce bulletin se concentre sur les aspects techniques de l’incident et met au premier plan les occasions de réexaminer et de tester les configurations et les fonctionnalités des systèmes électroniques de gestion des médicaments, tels que les systèmes de saisie informatisée des ordonnances des prescripteurs (SIOP), les systèmes d’information pharmaceutique et les registres d’administration des médicaments électroniques (RAMe), afin de prévenir ou d’atténuer les risques.
Numéro 3
Les nouvelles insulines comprennent des biosimilaires, ainsi que des analogues à action rapide, à action prolongée ou à concentration plus élevée. Le présent bulletin décrit une analyse multi-incidents concernant ces nouvelles insulines et formule des recommandations visant à renforcer leur utilisation sécuritaire. Les professionnels de la santé sont invités à revoir leurs processus actuels et à mettre en œuvre les améliorations suggérées afin de favoriser et de promouvoir la sécurité de la prescription, de la transcription, de la distribution et de l'administration de l'insuline.
NUMÉRO 2
Santé Canada a récemment informé les professionnels de la santé d’un changement important concernant la couleur de la bague métallique et de la capsule de protection des fioles de cisatracurium, un bloqueur neuromusculaire (BNM). Ce bulletin décrit comment les commentaires et les observations des utilisateurs finaux recueillis à partir d’un questionnaire élaboré conjointement par HealthPRO Canada et l’ISMP Canada ont contribué à modifier l’étiquetage et l’emballage des produits contenant du cisatracurium.
NUMÉRO 2 - Supplément
Erreurmed.ca a reçu la déclaration d’une patiente qui a failli ingérer un suppositoire vaginal à l’acide borique en le confondant avec une capsule orale. L’ISMP Canada a signalé cet incident à Santé Canada et au fabricant, Szio+ inc. À la suite de discussions, le fabricant a ajouté des avertissements plus clairs sur l’emballage extérieur, la bouteille et la notice du produit.
NUMÉRO 1
La prednisone et la prednisolone (la forme active de la prednisone) sont couramment utilisées pour traiter les affections inflammatoires chroniques et les exacerbations aiguës. Le présent bulletin souligne les résultats d’une analyse d’incidents liés aux médicaments en ce qui concerne la prednisone ou la prednisolone, en mettant l’accent sur les pharmacies communautaires, et propose des façons de prévenir ou d’atténuer les risques s’y rapportant.
NUMÉRO 1 - Supplément
L’ISMP Canada a récemment reçu un rapport sur un événement évité de justesse en raison d’une divergence entre différentes unités de mesure utilisées pour exprimer la concentration de lévothyroxine. Il est possible d’harmoniser les sources d’information sur les médicaments, ce qui réduirait le risque d’erreurs de dosage liées à des conversions ou à des calculs erronés1, 2