Bulletins de l'ISMP Canada

Prendre des décisions concernant la prise de plusieurs médicaments par les patients

Confusion entre les noms commerciaux Diclectin et Dicetel

Intégrer les principes de haute fiabilité pour assurer des systèmes d’utilisation des médicaments plus sécuritaires

Les organisations à haute fiabilité sont des organisations qui exercent leurs activités dans des environnements complexes et à haut risque pendant de longues périodes, avec un faible nombre d’accidents graves ou de défaillances catastrophiques. Ce bulletin décrit le parcours d’un réseau hospitalier visant à intégrer des principes de haute fiabilité pour assurer des pratiques plus sécuritaires grâce à la mise en œuvre d’une interopérabilité bidirectionnelle des pompes à perfusion intelligentes.

Nouvelles leçons tirées d’une analyse des incidents liés au Paxlovid

Le Paxlovid, qui est composé de comprimés de nirmatrelvir et de ritonavir emballés ensemble, est approuvé pour le traitement de la COVID-19 légère à modérée chez les adultes présentant un risque élevé de progression vers une forme grave de la maladie. Une analyse de 74 rapports a été réalisée récemment, et de nouvelles leçons sont présentées ici.

Une analyse multi-incidents révèle des possibilités d’améliorer le traitement et la prévention des crises surrénaliennes

Le présent bulletin souligne les conclusions d’une analyse de rapports d’incidents liés aux médicaments en ce qui concerne la prévention ou le traitement des crises surrénaliennes. Il présente des possibilités d’améliorer l’utilisation rapide et efficace des corticostéroïdes pour cette population de patients.

Préjudices graves et décès déclarés liés au 5-fluorouracile et à la capécitabine : rappel concernant la pharmacogénétique

Le présent bulletin décrit les conclusions de l’article, ainsi qu’une analyse qualitative des déclarations d’incidents soumises à l’ISMP Canada et des déclarations d’effets indésirables des médicaments transmises à Santé Canada.

Une préparation en cas de situations d’urgence atténue les préjudices pour les patients lors de l’échec du déploiement d’armoires de distribution automatisées

Occasions de gestion plus sécuritaire des médicaments contre l’infertilité : une analyse multi-incidents

Étouffement mortel attribuable à une utilisation inappropriée du psyllium

Leçons tirées des rapports d’erreurs concernant les pompes élastomériques

Leçons tirées des rapports de patients et de soignants sur les erreurs liées à la méthadone

Éviter l’utilisation dangereuse d’abréviations, de symboles et de certaines inscriptions numériques – Mise à jour de 2025

Le présent bulletin décrit l’élaboration d’une liste mise à jour à la suite d’un processus auquel ont participé plusieurs sources et qui comprenait une analyse de l’environnement, des analyses d’incidents et des consultations auprès d’intervenants des secteurs de la santé et des régions de tout le Canada.

Liste d’inscriptions numériques, d’abréviations et de symboles qu’il faut éviter d’utiliser

Occasions d’améliorer la présentation électronique des renseignements sur les médicaments

Les incidents déclarés concernaient les modules de prescription des dossiers médicaux électroniques, les registres d’administration des médicaments et les logiciels de gestion de la pharmacie.

Partage de leçons sur la sécurité des médicaments dans la pratique internationale : alerte du NHS sur le risque de surdose d’ocytocine

Le présent bulletin partage les renseignements publiés par le NHS England en septembre 2024 pour décrire les risques de surdose d’ocytocine pendant le travail et l’accouchement, tout en tenant compte du contexte canadien.

Dosage précis du misoprostol pour le déclenchement du travail

L’ISMP Canada a été informé du décès d’un nouveau-né survenu lors du déclenchement du travail.

Champ d’exercice des pharmaciens communautaires : la déclaration des incidents liés à la médication offre des occasions d’amélioration continue

Au Canada, le champ d’exercice actuel des pharmaciens permet de fournir des soins qui vont au-delà de leurs rôles historiques consistant à préparer et distribuer des médicaments et à donner des conseils.

Prévenir les incidents préjudiciables attribuables à une confusion entre la midodrine et le Midamor

L’ISMP Canada a reçu de nombreux rapports au sujet d’incidents préjudiciables, notamment des décès, découlant d’erreurs dans la sélection par inadvertance de la midodrine et du Midamor (amiloride).

La divulgation, c’est important! La divulgation d’incidents entraîne une modification du nom du produit

La divulgation d’incidents entraîne une modification du nom du produit

Vaccination contre le VRS : le bon produit pour le bon patient

Ce bulletin présente des leçons apprises dans le but d’orienter les activités d’amélioration continue pour garantir l’administration du bon produit au bon patient.

L’accès à des médicaments pendant un congé de maladie contribue à un décès

L’ISMP Canada a eu connaissance d’autres cas évitables de détournement de méthadone et d’autres médicaments en milieu hospitalier, notamment des incidents signalés par des consommateurs.