Numéro 12
Depuis l'arrivée des vaccins contre la COVID-19 au Canada, l'information concernant leur disponibilité et leur utilisation est fréquemment mise à jour. Des vaccins bivalents ont récemment été ajoutés à l’arsenal afin de combattre plusieurs souches de la COVID-19 avec une seule dose de vaccin. L'ISMP Canada a reçu de nombreuses déclarations d'incidents et préoccupations concernant l'étiquetage de ces vaccins, particulièrement en lien avec l'incapacité de différencier les vaccins monovalents et bivalents, ce qui a entraîné des erreurs de produit et de dose. Ce bulletin porte sur l'étiquetage de ces produits, un facteur clé contribuant aux erreurs, et propose des recommandations à l'intention des fabricants et des prestataires de soins de santé.
NUMÉRO 11
Les produits contenant de l’acétaminophène et de l’ibuprofène pour les patients pédiatriques ont fait l'objet d'une pénurie au Canada. La demande sans précédent de ces médicaments contre la fièvre et la douleur a dépassé la production accrue des fournisseurs canadiens. Santé Canada examine les produits autorisés provenant de l'étranger afin d'atténuer la pénurie et a accordé une exemption temporaire permettant d'importer deux produits destinés aux hôpitaux : un produit contenant de l'ibuprofène à la même concentration que les produits canadiens correspondants et un produit australien contenant de l'acétaminophène dont la concentration diffère de celle des produits canadiens. Le produit importé contenant de l'ibuprofène peut être utilisé de la même manière que les produits canadiens.
• Acétaminophène importé pour les enfants : Comment obtenir la bonne dose
Numéro 10
Ce bulletin présente les résultats d'une analyse d'un groupe d'incidents liés à la médication qui se sont produits pendant la prestation de soins primaires virtuels.
• Le National Snapshot du NIDR
• Les boissons nutritives pour enfants peuvent avoir des effets secondaires
Numéro 9
Les recommandations formulées dans ce bulletin comprenaient l’utilisation d’un identifiant unique pour chaque substance chimique et l’intégration d’une identification automatisée des ingrédients (par ex. des codes à barres) au processus de préparation des médicaments.
• L’ambiguïté et les erreurs dans les Registres de préparations maîtresses affectent plusieurs patients
• **NOUVEAU** Programme d’évaluation du risque de détournement de substances contrôlées
Numéro 8
L’ISMP Canada a récemment reçu des rapports de surdoses fatales de 𝘕-acétylcystéine administrées par voie intraveineuse (IV) causées par des erreurs de programmation de la pompe. Ce bulletin est diffusé pour alerter les intervenants des conséquences potentiellement fatales de telles erreurs et encourager un examen du processus entourant l’administration par intraveineuse du médicament 𝘕-acétylcystéine.
Numéro 7
Pour les personnes qui prennent des médicaments vitaux et nécessitent une évaluation et un traitement d’urgence en cas de maladie, les plans de soins d’urgence se révèlent fort utiles pour leur prise en charge par l’équipe de soins en raison des données médicales et cliniques qu’ils contiennent.
• Principaux résultats d’une enquête sur un décès : Surdose d’acétaminophène : comment éviter une erreur de dédoublement
• Le cannabis à des fins médicales
• Ressources sur le cannabis de Santé Canada
Numéro 6
Médicamentssécuritaires.ca, le système de déclaration destiné aux consommateurs d’ISMP Canada, a pris connaissance d’un rapport faisant état d’un patient ayant reçu par inadvertance une injection d’acide tranexamique dans la colonne à la suite d’une erreur de substitution. Il a été décidé de publier cette histoire pour « éviter qu’une autre personne subisse le même sort ».
Numéro 5
Ce bulletin souligne les résultats d’une analyse d’incidents multiples liés à une médication préjudiciable à des patients pédiatriques en contexte communautaire, et cerne les façons d’améliorer la sécurité de la médication pédiatrique.
• Prévenir les erreurs de vaccination pédiatrique contre la COVID-19 aux sites de vaccination grand public
• Partager, c’est la clé! Un incident suscite l’adoption d’un nouvel emballage avec fermeture à l’épreuve des enfants.